Типология "идеологизированного" потребления наркотических веществ у подростков (предварительное сообщение)

   Вопрос сочетания состояния химической зависимости и эндогенных заболеваний до настоящего времени является одним из самых сложных и дискуссионных в учении о душевных болезнях. В современной психиатрии доминируют два подхода: один следует обозначить как психиатроцентрический. Он базируется на постулате о нозологической несамостоятельности потребления психоактивных веществ. Алкоголизм, нарко- и токсикомании выступают в качестве синдрома, имеющего в основании манифестное или ларвированное душевное страдание. Другой – наркологоцентрический, наркологические заболевания являются самостоятельными нозологическими единицами и не обусловлены какой-либо иной психической патологией. Следует указать, что оба подхода оказались достаточно эвристически плодотворны как в теоретическом, так и в практическом плане. Тот факт, что несложным подбором цитат можно с успехом обосновать как одну, так и другую точки зрения, делает дискуссию в достаточной степени спекулятивной и оторванной от практических (терапевтических) задач. (Автор настоящей статьи больше склоняется к позиции этиологической самостоятельности синдрома химической зависимости.)

   Вместе с тем сочетание психической патологии и потребление психоактивных веществ (ПАВ) – достаточно частое явление, требующее своего углубленного клинического изучения и анализа в рамках каждого отдельного нозологического варианта.

   Известно, что фабульная сторона тех или иных психопатологических синдромов находится в соответствии с теми идеями и представлениями, которые доминируют в общественном сознании. Так, фактическая, содержательная сторона бредовых расстройств всегда связана с культурно-историческими условиями, в которых живет их носитель. Упомянутой теме посвящено большое количество работ. Вместе с тем в последнее время получила свое распространение так называемая психоделическая философия (культура), реализовавшаяся на бытовом уровне целым "кустом" разнообразных проявлений: музыкальных и литературных жанров, направлений моды, декором и т.д. Главным ее атрибутом является потребление психоактивных веществ (не обязательно галлюциногенов), вызывающих те или иные состояния измененного сознания. (Содержательную часть психоделической философии мы сознательно опускаем в настоящей работе по причине обилия всякого рода околонаучной литературы, посвященной этой проблеме.)

   С другой стороны, интересно на конкретном клиническом материале посмотреть, насколько психоделическая философия способна оказываться в качестве фабулы того или иного психопатологического синдрома.

   Нами было предпринято изучение влияния психоделической "культуры" у несовершеннолетних пациентов наркологического стационара с проблемами, связанными с потреблением ПАВ и с коморбидным психиатрическим диагнозом.

   Большинство пациентов наркологического стационара имели весьма смутные представления о психоделической культуре, их субъективный наркотический опыт востребовал те или иные ее постулаты в рамках достаточно неразвитых и примитивных духовных исканий в инициальном периоде знакомства с ПАВ. По мере формирования синдрома зависимости гедонистические мотивы выходили на первый план и собственно психоделические опыты служили лишь ширмой для формирующийся наркомании, как правило героиновой.

   Клиническое изучение более рафинированного "идеологизированного потребления" позволило нам выделить следующие варианты.

   В рамках транзиторной метафизической интоксикации у личностей шизоидного или психастенического типа. Приобщение к потреблению ПАВ носило характер следствия и чаще всего развивалось в возрасте 15–17 лет. Ему предшествовало неподдельное увлечение психоделической философией. Подростки без разбора читали труды Грофа, Кастанеды, Берроуза, Пелевина. Много размышляли о проблемах жизни и смерти, потустороннего мира, расширения сознания и т.д. Большое влияние оказывала информация, добытая из Интернета, "психоделическая и медитативная музыка". Потребление ПАВ начиналось, как правило, с марихуаны с постепенным расширением арсенала потребляемых веществ за счет галлюциногенов, сначала растительного происхождения (псилоцибиновые грибы), а затем синтетического происхождения (кетамин, диэтиламид лизергиновой кислоты). По мере нарастания последствий потребления ПАВ в психической сфере в виде аффективных нарушений депрессивного полюса, появления ангедонии наблюдалось расширение арсенала за счет психостимуляторов, преимущественно кустарного изготовления на основе эфедриносодержащих медикаментов (первитина, эфедрона), которое сменялось в большинстве случаев вначале перемежающим, а впоследствии систематическим потреблением героина. Сформировавшаяся героиновая наркомания отодвигала на второй план былую увлеченность "концепциями расширения сознания", "трансцендентного метафизического опыта" и др. Характерным являлась некоторая митигированность алгического компонента абстинентного синдрома, невыраженность поведенческих девиаций с достаточно напряженным синдромом патологического влечения к ПАВ. Больные были формально критичны к необходимости прекратить потребление героина, но от потребления галлюциногенов, каннабиоидов отказываться не собирались. Вместе с тем ранее стройная и достаточно логичная псевдофилосовская система существенным образом деградировала и представлялась в виде обрывочных суждений и взглядов. По мере редукции синдрома патологического влечения ее целостность (или, что более вероятно, способность к изложению самих больных) восстанавливалась, но пациенты сами утверждали, что ее привлекательность после того, "как подсел на героин", существенным образом снизилась. Вместе с тем охотно и увлекательно излагали свои идеи, дифференцированно и иногда даже с юмором описывали свои эксперименты с галлюциногенами. Демонстрировали свои дневники, где описывали "трипы", рисунки иллюзорных и онероидных переживаний. Поведение в отделении было достаточно адекватным, они старались избегать контактов с подростками с антисоциальным поведением.

   Для лиц с шизоидной акцентуацией было не свойственно чрезмерное увлечение "кислотной" атрибутикой и соответствующим стилем одежды, и даже если оно наблюдалось, то было, как правило, недолгим и не носило вычурного характера. Катамнез у этой группы больных был относительно благоприятным, если удавалось добиться ремиссии в отношении к героиновой наркомании, то параллельно с дезактуализацией увлеченности "психоделикой" постепенно прекращалось и потребление соответствующих химических субстанций.

   Несколько дискуссионным является отнесение описанного типа начала потребления ПАВ к последствиям транзиторной метафизической интоксикации (по А.Е.Личко) [1]. Так как потребление ПАВ, необходимых для индивидуального психоделического опыта, подразумевает активную деятельность по их приобретению, что сближает данное состояние с патологическими увлечениями, но отсутствие реальной, пусть даже патологической продуктивности вследствие этой деятельности заставляет остановиться на изначальной квалификации данных расстройств.

   Синдром метафизической интоксикации в рамках атипичного затяжного пубертатного приступа. Характеризуется доминированием в психической жизни подростка абстрактных идей (в нашем случае одержимость идеями психоделической философии). Приверженность психоделическому мировоззрению носит характер сверхценных идей и полностью подчиняет себе практически все поведение индивида. Содержательная сторона практически игнорируется и подменяется набором броских лозунгов. Начало совпадает с разгаром пубертатного периода (12–15 лет). Положительная и отрицательная эмоциональная окраска идей зависит от устойчивого доминирующего аффекта, что подтверждается рядом авторов о совпадении затяжных, "плоских" аффективных фаз с появлением сверхценных идей [2, 3]. В большинстве случаев характерно нелепое поведение с игнорированием своих обязанностей. Подчеркнуто вызывающая одежда с психоделической символикой выглядит "вычурной", даже по отношению к авангардной молодежной моде. Ряд пациентов планировали "кислотное" переустройство мира, не таясь, пропагандировали свои идеи в учебных заведениях. Свободное время проводили в изготовлении "культовых" поделок, "бесконечном" и стереотипном по содержанию рисовании. Наблюдался нарочитый антагонизм по отношению к потребителям героина, алкоголя. Демонстративно и с пафосом отказывались находиться с ними в одной палате, просили поместить их к "своим". Сообщали о своих планах "психоделической" революции, восторгались образом жизни "наркоманов" в Нидерландах. С увлечением рассказывали, "как было бы классно добавить в водопроводную сеть города ЛСД". Просматривая новостные телепередачи, детские журналы, типа "Веселых картинок", находили в них символическое отображения "психоделики", что может свидетельствовать об элементах символического бредообразования. Наркотические вещества употребляли достаточно бессистемно, так как на дорогостоящие галлюциногены средств обычно не хватало, останавливались (если аффект был преимущественно гипертимным) на кустарно изготовленных психостимуляторах, если депрессивным – то постепенно начинали потреблять дериваты опия. Синдром химической зависимости носил атипичный характер, абстинентные расстройства были невыражены, в потреблении наркотиков наблюдались различные по протяженности спонтанные перерывы, при приеме психостимуляторов не формировался обычный ритм потребления. Факт госпитализации рассматривали как досадное, но вообще занятное происшествие. В отделении пытались активно коммуникатировать с другими больными, но, встретив непонимание и насмешки, замыкались в себе, начинали скучать. Поражала степень наивности и инфантилизма больных. С течением времени отмечалось нарастание негативных симптомов, сверхценная продукция становилась все более однообразной, нарастали безынициативность, неприспособленность. Становились избыточно откровенными до степени регрессивной синтонности. Негативную симптоматику усугубляли последствия систематического потребления наркотиков в виде появления в статусе больных органической стигматизации. По мнению М.Я.Цуцульковской [4], атипичные затяжные пубертатные приступы имеют тенденцию к постепенному угасанию и переходу в стационарное состояние с возможностью частичной профессиональной и социальной адаптации. Мы, по причине ограниченного по длительности наблюдения, не может сделать такого вывода для наших пациентов.

   Вопросы терапии у данного контингента необходимо решать с учетом той формы эндогенного заболевания или патологии личности, в рамках которого наблюдается упомянутый вариант "метафизической интоксикации". При расстройстве личности шизоидного круга целесообразна терапия, которая направлена на лечение проявлений синдрома химической зависимости в соответствии с потребляемым наркотиком или токсикантом, и практически не отличаемая от таковой при неосложненной нарко- и токсикомании. Из психотерапевтических методов целесообразна к применению рационально-суггестивная терапия.

   Если потребление ПАВ обусловлено синдромом "метафизической интоксикации" в рамках неврозоподобного варианта вялотекущей шизофрении, принимая во внимание большую представленность в статусе сенестоипохондрических расстройств, наличия "матовой субдепрессии", эффективными оказываются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности золофта в дозе 50–200 мг 1 в сутки, "мягких" атипичных нейролептиков, в частности эглонила в дозе от 100 до 600 мг в сутки. Следует указать, что у этой группы больных наблюдалась невысокая переносимость психофармакологического лечения. Необходимость в проведении мероприятий, предотвращающих социальную и педагогическую дезадаптацию, обусловливало невысокие дозы препаратов и преимущественно активирующий характер терапии. Как и в предыдущем случае, у наиболее эффективной оказывалась рационально-суггестивная терапия.

   Синдром метафизической интоксикации в рамках атипичного затяжного пубертатного приступа требовал более активных методов терапии. Предпочтение следовало отдать атипичным нейролептикам с выраженным антипсихотическим действием, лучше всего подходит рисполепт в терапевтической дозе от 4–6 мг в сутки. При доминировании в статусе гипоманиакального аффекта целесообразно присоединение к терапии производных бутирофенона (галоперидола) в дозе до 10–20 мг в сутки или алифатических производных фенотиазина: аминазина (50–200 мг в сутки) или тизерцина (100–300 мг в сутки). Так как употребление ПАВ у этой группы больных обычно бывает достаточно интенсивным, следует учитывать явления полифармакологической резистентности, что и определяет более высокие, чем обычно, дозировки препаратов. При наличии в статусе больных субдепрессивного аффекта к базовой терапии присоединяются атипичные антидепрессанты преимущественно сбалансированного или седативного типа действия, в частности феварин в дозе до 300 мг в сутки, триттико в дозе до 600 мг в сутки.

   Таким образом, в результате предварительного и фрагментарного исследования пациентов наркологического стационара для подростков удалось наметить основные варианты психиатрической патологии, обусловливающей формирование системы патологических взглядов, приводящих к потреблению ПАВ с последующим формированием зависимости.